Desde la declaración de pandemia en marzo 2020 debido a la infección por COVID-19, se han incrementado los esfuerzos para conocer su fisiopatología y confeccionar la vacuna que proteja de mejor manera a la población general (1,2). Con respecto a esclerosis múltiple (3) y espectro de neuromielitis óptica, el camino ha sido aprender en base a pacientes infectados y cómo ha sido su desempeño con la enfermedad y el impacto que tiene esta infección a nivel poblacional.

Sabemos que padecer Esclerosis Múltiple per se no implica un mayor riesgo de contraer la enfermedad o que se presente de manera grave. Dentro de los factores que se asocian (4) con un peor pronóstico está mayor discapacidad física (EDSS>6), edad mayor de 50 años, obesidad y no encontrarse con ningún tratamiento modificador de enfermedad. La misma serie sitúa a los pacientes en terapia anti-CD20 en un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave, requiriendo manejo en unidad de paciente crítico y ventilación mecánica. Lo importante a mencionar es que ninguna terapia modificadora de enfermedad se asocia con mayor riesgo de mortalidad (4,5). También se asociaría con un peor pronóstico, el uso previo de metilprednisolona durante el mes previo al contagio con COVID-19 (5).

En la actualidad, ya existen 4 vacunas aprobadsa y otras en espera de aprobación. En Chile se ha contado con vacuna de mRNA (Pfizer-BioNtech), virus inactivo (Sinovac) y se está en conversaciones para uso de vacuna de DNA con vectores virales inocuos (Gamaleya-Sputnik) y otras, lo que hace primordiales que las conozcamos. Los mecanismos de acción de cada una de las vacunas actualmente en desarrollo se grafica en la figura 1.

Figura 1, gentileza Young Hun Chung, Veronique Beiss, Steven N. Fiering, and Nicole F. Steinmetz. COVID-19 Vaccine Frontrunners and Their Nanotechnology Design. ACS Nano 2020;14 (10):12522-12537 (6)

En Esclerosis Múltiple y Espectro de neuromielitis óptica, aún no hay evidencia consistente de cómo responderán los pacientes a la vacunación. La información se ha extrapolado de respuestas a otras vacunas que actuarían de manera similar (dependiente o independiente de linfocito T). Este punto de es de suma importancia, puesto que las terapias de alta eficacia afectan a uno u ambos mecanismos, influenciando en la capacidad de responder y montar memoria inmunológica.

Con respecto a los pacientes empleando interferones y teriflunomida,  evaluados con vacuna contra la influenza, alcanzaron un 97% para teriflunomida y 90% para interferón de producción de anticuerpos posterior a vacuna H1N1 y 77% y 90% para H3N2 respectivamente (7). Para acetato de glatiramer se había publicado una menor respuesta a la vacuna de la gripe estacional, pero en los seguimientos se ha visto que montan una respuesta adecuada y que no difiere de los controles sanos (8) En el caso de dimetilfumarato, al ser comparado con interferón, la respuesta a neumococo, tétano-difteria y meningococo, es respondieron de manera adecuada y sin diferencias entre ambas drogas (9).

Cuando se evalúa fingolimod, que disminuye los linfocitos T circulantes, se evidencia una reducción de la respuesta a la vacuna de la gripe, fluctuando sus valores entre 43-54%, lo que es una respuesta reducida y que no se modifica con suspensión parcial de la medicación (10). En el caso de siponimod, la respuesta a la vacuna de la influenza es alrededor del 50% pero logran protección completa en caso de vacunación contra el neumococo. (11)

Alemtuzumab presenta pocos estudios, se sabe que no perderían su memoria inmunológica pero que la respuesta a vacuna dependiente o independientes de linfocitos T debería efectuarse al menos 2 meses posterior a la infusión (12). Con Cladribina, la literatura es más escasa y la recomendación se basa en pacientes que no han recibido vacunación con la influenza (13) o en pacientes que lo han experimentado COVID-19 y han sido capaces de generar respuesta inmune posterior de memoria (14).

Las terapias anti CD-20 son las que generan mayor controversia. Se sabe que rituximab disminuye la respuesta humoral a la vacuna del a influenza (15). EL estudio VELOCE demostró con ocrelizumab la respuesta a vacuna de la influenza disminuye a un 56-80% versus pacientes con placebo o interferón (16).

Sobre la información de las vacunas aprobadas sabemos:

1.- BNT162b2 mRNA vacuna contra Covid-19 (Laboratorio Pfizer/BioNTech): estudio incluye mayores de 16 años y enfermedades crónicas, no inmunosuprimidos. Presenta un 95% de eficacia para prevenir la enfermedad con un perfil de seguridad importante a 2 meses (17)

2.- mRNA-1273 vacuna contra SARS-CoV-2 (Laboratorio Moderna): población entre 18 y 65 años, sanos o con riesgo de desarrollo de enfermedad grave (enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiaca, obesidad severa, diabetes, enfermedad hepática e infección con VIH). La vacuna muestra un 94,1% de eficacia en prevenir infección por Covid-19, incluido el desarrollo de enfermedad severa (18)

2.-  Vacuna contra SARS-CoV-2 a virus inactivo (Laboratorio Sinovac): aprobada para personas mayores de 18 años, población de estudio debía ser sana. Presenta sobre un 90% de seroconversión IgG Covid-19 luego de 28 días de aplicada la vacuna (19,20)

3.-  rAd26 y rAd5 basada en vector heterólogo (adenovirus) para potenciar vacuna contra Covid-19 (Laboratorio Gamaleya): 2 vectores de adenovirus diferentes que porta información genética de glicoproteína S. Población sana entre 18-60 años con una eficacia del 91,6% para prevenir infección contra Covid-19 a los 21 días de la primera dosis (21).

4.- ChAdOx1 nCoV-19 con vector heterólogo (adenovirus) para potenciar la vacuna (Laboratorio Oxford/Astrazeneca): 1 vector de adenovirus que porta información genética de glicoproteína S. Población de estudio sanos y portadores de hipertensión arterial, diabetes, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar crónica. Aparición de anticuerpos neutralizantes a los 14 días de la primera dosis y luego de la segunda dosis, más del 99% presenta anticuerpos neutralizantes con títulos elevados (22).

Una aclaración importante de la vacunación con vacunas con mRNA (Pfizer y Moderna), es que la vacuna en sí no es cura para la esclerosis múltiple ni tendría un afecto beneficioso sobre la enfermedad, si no que el diseño de su tecnología ha demostrado resultados interesantes en estudios hechos con ratones (modelo de encefalomielitis) al permitir que se desarrolle tolerancia a proteínas antigénicas (reducción de linfocitos T efectores y aumento de linfocitos T reguladores) , retrasando el inicio de la encefalomielitis y aminorando la severidad de la enfermedad (23)

En suma, la evidencia actual de las vacunas no incluye pacientes con esclerosis múltiple ni neuromielitis óptica, pero sus mecanismos de acción funcionan en la racionalidad conocida para generar inmunidad de memoria. Los tratamientos actualmente en uso nos han enseñado cómo responden los pacientes a las diferentes vacunas, dependiendo si son dependientes o independientes de la función del linfocito T y los tiempos teóricos a respetar para obtener respuesta inmune cuando el paciente debe vacunarse. La única contra indicación relativa de vacunación son las de vacunas a virus vivos puesto que se ha reportado que incrementan o gatillan la tasa de brotes (24). Es de importancia que los pacientes reciban el esquema completo de vacunación contra Covid-19, con cualquiera de las vacunas actualmente aprobadas con los resguardos de eficacia para las terapias que afectan la función linfocitaria B y/o T. Mientras no tengamos otras directrices a nivel mundial se continuará recomendando al momento de la vacunación:

• Evitar uso de corticoides el mes previo a la vacunación
• Uso de corticoide crónico no debe ser suspendido y deben vacunarse al momento de estar disponible
• Inmunosupresores como azatioprina o micofenolato no deben suspender y deben vacunarse al momento de estar disponible
• Interferones, acetato de glatiramer, teriflunomida, dimetilfumarato y natalizumab pueden vacunarse en cualquier momento
• No suspender fingolimod para la vacunación
• Pacientes que vayan a terapia con anti-CD20 deben vacunarse idealmente 4 semanas antes y 6-8 semanas (ideal 3 meses) después de la infusión
• Pacientes con terapia de reconstitución inmune deben vacunarse idealmente 4 semanas antes y 6-8 semanas (ideal 3 meses posterior) después de la infusión

Bibliografía

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6. Young Hun Chung, Veronique Beiss, Steven N. Fiering, and Nicole F. Steinmetz. COVID-19 Vaccine Frontrunners and Their Nanotechnology Design. ACS Nano 2020;14 (10):12522-12537
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